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惠州市醫療保障局織密民生保障網，交出“十四五”亮眼答卷

托起群眾“醫”靠 筑牢穩穩幸福

　　截至2025年12月31日，全市基本醫保參保人數達496.67萬人，參保率穩定在95%以上。

　　醫保基金累計結余140.08億元，運行總體平穩有序。

　　“十四五”期間累計為5884萬人次參保群眾報銷醫療費用298.24億元，跨省異地就醫直接結算人次增長超40倍。

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　　醫保，一頭連著萬家燈火，一頭系著民生福祉，既是守護群眾生命健康的“安全網”，更是穩定社會發展大局的“壓艙石”。“十四五”以來，惠州市醫療保障局（以下簡稱“市醫保局”）深入貫徹落實習近平總書記關于醫療保障工作的重要指示批示精神，始終堅持以人民健康為中心，持續推進醫保提質擴面，堅定不移深化醫保制度改革，在減輕群眾就醫負擔、守好群眾“看病錢”“救命錢”等關鍵領域，精準施策、持續發力，不斷筑牢覆蓋全民的堅實“健康保障網”，用心守護群眾觸手可及的“幸福夢”。

　　健全多層次保障體系，切實兜住民生底線

　　“我得了高血壓、糖尿病好些年了，現在在特定門診定點醫院就醫開藥能直接報銷，一年省下不少錢。”市民劉大爺的真切感慨，道出了門診特定病種用藥保障政策的惠民溫度。

　　醫療保障既是民生工程，更是民心工程。“十四五”以來，市醫保局圍繞建機制、補短板、固優勢，加快構建“1+3+N”多層次醫療保障體系，切實為參保群眾減輕就醫用藥負擔。

　　政策體系持續完善，保障網絡不斷織密。惠州先后修訂印發《惠州市社會基本醫療保險辦法》及配套規范性文件，優化參保、籌資、待遇等核心政策；積極推動新業態從業人員等靈活就業人員參保，落實持居住證人員參加居民醫保政策，讓醫療保障覆蓋更廣、包容性更強。

　　醫保待遇水平穩步提升，群眾就醫獲得感持續增強。一方面，惠州不斷健全職工醫保門診共濟保障機制，持續鞏固基本醫保住院保障成效，通過改革職工醫保個人賬戶、放寬門診定點機構選擇范圍、提高門診年度支付限額等舉措，全方位提升門診保障待遇；另一方面，不斷完善大病保險制度，強化對困難群體的政策傾斜，切實筑牢重特大疾病保障防線。

　　目前，我市職工醫保住院報銷比例達95%，居民醫保住院政策范圍內報銷比例平均達85%，大病保險政策范圍內報銷比例達95%，三項關鍵報銷比例均高于全省平均水平，為群眾就醫提供堅實的“硬核”保障。門診特定病種范圍從34個拓展至58個，其中高血壓、糖尿病、“地中海貧血”等19種高發慢性病及重癥病種不設醫療費用年度限額，有效減輕了相關患者的長期就醫經濟負擔。

市醫保局開展醫保基金監管宣傳，普及醫保政策。

　　近日，陳女士迎來家中的二胎寶寶。談及生育保險帶來的實惠，陳女士滿臉笑意地說道：“住院分娩費用100%報銷，產前檢查報銷比例也達到95%，生寶寶基本沒花什么錢，大大減輕了家庭負擔。”

　　生育是家事，也是國事。“十四五”以來，市醫保局持續深化生育保障領域改革，不僅提高了異地就醫參保人的生育待遇，還將產前檢查等關鍵費用納入參保職工未就業配偶的待遇保障范圍，2025年10月起進一步實現產前檢查費用全額支付、生育住院不設起付線。這一系列優化升級措施，切實把更多家庭“敢生能養”的期盼轉化為現實。

　　值得關注的是，惠州還將輔助生殖類醫療服務納入醫保支付范圍。截至目前，該政策已累計為7476名患者報銷相關費用3325.51萬元，有效緩解了不孕不育家庭的就醫經濟壓力，為生育友好型社會建設注入了強勁動力。

　　面對老齡化社會的挑戰，市醫保局積極適應人口新變化，根據國家和省有關規定探索建立長期護理保險，目前正在起草《惠州市長期護理保險試行辦法》，有望于今年在參保職工中施行。

　　困難群體醫保兜底，更顯民生溫度。近年來，惠州構建起“資助參保+門診救助+住院救助+傾斜救助”的多重保障體系，對特困供養人員、困境兒童等9類困難群體實施救助，實現政策內費用100%救助、政策外費用“階梯式”二次救助。作為全省率先實現困難群眾就醫費用“一站式”結算并延伸至村衛生站的城市，惠州切實保障困難人員“應保盡保”“應救盡救”。據統計，“十四五”以來，累計資助46.32萬人次醫療救助對象參加基本醫保，醫療救助基金支出16192.21萬元；救助282.02萬人次，醫療救助金額達5.99億元。

　　為進一步兜住民生底線、減輕重大疾病醫藥費用負擔，2021年，惠州推出政府主導的普惠型商業醫療補充保險產品——“惠醫保”。該產品不限年齡、不限職業、不限戶籍、不論有無既往癥，參保人在享受基本醫保待遇的基礎上可再獲報銷。自2021年啟動以來，“惠醫保”累計參保人數超362萬人，為59.45萬人次報銷醫療費用3.3億元，對重大疾病患者、罕見病患者的“減負”作用明顯。

　　深化醫保支付方式改革，減輕群眾就醫用藥負擔

　　在市中心人民醫院，癌癥患者劉先生正在接受治療：“以前用這種抗癌藥，一個月自己得掏近萬元，現在國家談判藥進了醫保，自己每月只花一千多塊，負擔輕多了。”劉先生感慨道。

　　醫療服務價格是人民群眾最關心、最直接、最現實的利益問題。為破解“看病貴、看病難”難題，惠州以醫保支付方式改革為抓手，持續擠壓價格虛高空間，讓群眾享受到更多改革紅利。

　　支付方式改革持續深化。惠州實行總額預算管理下以按病種分值（DIP）付費為主的多元復合式醫保支付方式，建立基本醫療保險DIP病種分值庫，對醫療康復、慢性精神疾病等長期住院病例實行按床日付費；實現420個基層病種在市、縣、鄉鎮級醫院同分值支付，完善普通門診按人頭付費、門診特定病種多元付費模式。同時，建立符合中醫藥特點的醫保支付方式，推進緊密型縣域醫共體醫保支付綜合改革，助力基層醫療服務能力提升。

市民在醫院設立的惠州醫保便民服務崗辦理醫保業務。

　　醫療服務價格管理不斷強化。2021年以來，惠州先后兩批次共完成5467項醫療服務價格整合，將同級同項目的價格從“三級九價”整合為“三級三價”；已落地中醫、護理、放射和超聲檢查等16類立項指南醫療服務價格項目，兼顧醫療機構、患者和醫保三者平衡實施定價，進一步優化醫療機構價格結構，在保障群眾利益的同時，支持公立醫院高質量發展。此外，貼合群眾需求落地“免陪照護服務”“新生兒護理”等民生類價格項目，免陪照護服務項目在我市公立醫療機構共開展約20000例，化解一人住院全家動員、家屬負擔重的難題；關注醫療新技術、新業態，發布二尖瓣成形費、腦機接口等項目和價格，賦能醫療技術創新。

　　藥品和醫用耗材價格直接關系群眾就醫負擔與醫保基金支出成本。實踐表明，集中帶量采購有力推動醫藥耗材價格合理形成。“十四五”以來，市醫保局積極推動藥品和醫用耗材集采常態化制度化精細化，實施集采藥品“三進”（進村衛生站、進民營醫院、進藥店）擴大覆蓋面，持續監測藥品和醫用耗材線上采購率和集采貨款及時回款率，不斷規范醫藥耗材采購行為，通過建立常態化提醒、通報、約談機制，集采政策切實落地見效。2025年底，我市實現醫保基金與醫藥企業直接結算，為全省首批實現直接結算的地市之一。“十四五”以來，惠州累計落地實施藥品集采1207個品種、醫用耗材集采43大類。全市公立醫療機構藥品、醫用耗材線上采購率連續保持95%以上，推動陽光透明采購。開展集采藥品擴面增量，推動可替代集采品種“應匹盡匹”納入醫院藥品供應目錄，全市公立醫療機構集采藥品品種占比從43%提高到51%，一些常用藥、救命藥納入集采后價格更加合理，惠及廣大群眾，保障群眾獲得質優實惠的醫藥服務。

　　筑牢基金監管防線，守護好“看病錢”“救命錢”

　　醫保基金是千家萬戶的“看病錢”“救命錢”，管好、用好每一分基金，直接關系參保群眾的切身利益和醫療保障制度的可持續發展。“十四五”以來，市醫保局始終把維護基金安全作為首要職責，綜合施策、精準發力，筑牢醫保基金安全監管防線。

　　監管機制不斷健全。一方面，惠州通過日常監管、自查自糾、抽查復查等方式，實現定點醫藥機構全覆蓋監管；建立“1+1+4”工作機制和“1+7”部門協作機制，深入推進醫保基金管理突出問題專項整治。另一方面，將全市75個鄉鎮全部納入醫保基金鄉鎮政府綜合監管體系，建立醫保基金監管聯席會議制度和問題線索移送紀檢監察機關機制，形成一案多查、聯合懲戒的工作格局；組建醫保基金監管社會監督員隊伍和專家庫，凝聚監管合力。 

市醫保局對醫保定點零售藥店開展專項檢查。

　　監管方式持續創新。惠州打造多維度智能監管模型，實現全市定點定級醫療機構及統籌定點藥店均接入智能監管系統，藥品追溯碼接入率達96%；推廣“惠信碼”“惠醫保信碼”在醫保公共服務領域的激勵應用，相關案例入選2024年度惠州市優秀信用案例，以信用賦能監管提質。

　　高壓整治成效顯著。2021年以來，惠州共挽回醫保基金損失5.17億元，其中智能監管事前提醒規范費用9790.62萬元、智能監控拒付違規金額4069.46萬元、自查自糾退回違規金額14959.92萬元、檢查追回22873.65萬元；辦理行政處罰案件261宗，行政罰款6640.03萬元；解除醫保定點服務協議醫藥機構1679家，暫停醫保協議537家，移交公安機關案件32宗。一系列有力舉措，嚴厲打擊了醫保基金違規違法行為，守護了基金安全。

　　優化經辦服務體驗，實現“煩心事”變“暖心事”

　　服務有速度，更有溫度。家住惠城區江南街道的張奶奶，在“家門口”的惠民醫保站順利辦結醫保業務，全程僅用幾分鐘。“現在辦事太省心了！工作人員耐心又周到，讓我心里特別踏實！”張奶奶的由衷稱贊，道出了群眾對惠州醫保服務的真切認可。“十四五”以來，惠州醫保部門精準做好服務“加減法”，持續推動經辦服務提質增效，讓便民暖意直抵人心。

　　織密服務網絡，延伸惠民觸角。近年來，市醫保局始終以“百姓福祉”為核心，全力推進市、縣、鄉、村四級醫保經辦服務“一體化”體系建設，在全市建成284個“惠民醫保站”，著力打造15分鐘“醫保服務圈”，將服務網絡延伸至基層“神經末梢”。這一舉措讓參保群眾在家門口就能找到“醫保明白人”，不出村（社區）便可便捷辦理各類醫保業務。

全市建成284個“惠民醫保站”，著力打造15分鐘“醫保服務圈”。　

　　數字化賦能，實現“就醫無憂”。“粵醫保”服務平臺全面上線，69項醫保經辦事項實現“指尖辦、掌上辦”；全市醫保碼激活率超90%，移動支付、電子處方流轉廣泛應用，“刷臉”“掃碼”成為就醫常態。門診、住院醫療費用實現跨省直接結算，生育保險及52個門診特定病種實現省內異地就醫直接結算，同時全面落實省內異地雙通道直接結算、省內異地就醫免備案政策。截至2025年12月，惠州異地就醫直接結算率省內達98.66%、跨省達95.24%，累計減少群眾墊資超39億元，真正實現“數據多跑路、群眾不跑腿”。

　　深化“放管服”改革，經辦效能持續提升。市醫保局積極推動“新生兒一件事”“退休一件事”“退役軍人一件事”等醫保關聯事項集成化辦理，優化生育津貼線上申領流程，實行津貼按月發放，在全省靠前實現直接發放至職工個人賬戶，讓辦事流程更簡潔、群眾辦事更省心。同時，統一全市醫保經辦政務服務事項清單及辦事指南，將市級醫保經辦大廳整體入駐市行政服務中心，通過縮減審核環節、優化窗口設置，35項業務實現“一窗受理、集成辦理”。群眾只需取一次號、到一個窗口，就能辦完所有相關業務，徹底告別“多頭跑、反復跑”的困擾。

　　從“多頭跑”到“一窗辦”，從“程序繁”到“即時結”，惠州醫保始終踐行“以人民為中心”的服務理念，持續做好流程的“精簡法”、服務的“延伸法”、效能的“提升法”，真正把群眾的“煩心事”辦成“暖心事”。

　　一項項務實舉措落地生根，一組組亮眼數據見證成效，一個個暖心故事傳遞溫情，共同書寫了“十四五”期間惠州醫保保障民生的高分答卷，讓群眾的獲得感、幸福感、安全感持續增強。展望未來，市醫保局將持續立足保障人民健康、賦能經濟發展的部門職責，堅定不移深化醫保制度改革，織密織牢民生兜底保障安全網，解除群眾疾病治療后顧之憂，推動醫療保障高質量發展，為惠州奮力打造廣東高質量發展新增長極貢獻堅實醫保力量。

　　榮譽

　　●2023年8月

　　市醫保局被授予“廣東省醫保系統先進集體”榮譽稱號

　　●2024年7月

　　市醫保局在廣東省醫保經辦系統練兵比武大賽中榮獲二等獎

　　“1+3+N”多層次醫療保障體系

　　●“1”是構建以全國統一的醫保信息平臺、醫保大數據為核心的醫保基礎設施及服務能力

　　●“3”是完善基本醫療保險（含職工醫保、居民醫保）、大病保險、醫療救助三重梯次減負的基本醫療保障制度體系

　　●“N”是引導支持商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助、工會職工互助等其他保障力量發揮作用

　　本版文/圖 惠州日報記者駱國紅 通訊員鄒會雄