11月18日，廣東省醫療保障事業管理中心印發《廣東省醫療保障就醫指南》（以下簡稱《指南》），為參保人提供更加清晰、便捷的醫療保障服務。

　　《指南》內容涵蓋了就醫憑證、就醫管理、異地就醫備案等多個方面，還特別對門診特定病種（以下簡稱“門特”）的待遇認定、選點管理以及結算方式等進行了詳細介紹。

　　01

　　冠心病等5個門特

　　明年起可跨省直接結算

　　門特一般是指診斷明確、病情相對穩定、需在門診長期治療或診療方案明確的疾病。這些疾病主要為慢性病、重大疾病，如糖尿病、高血壓病、惡性腫瘤等。門特醫療費用由醫保統籌基金按規定支付。

　　《指南》明確，廣東統一的52個門特均已實現省內直接結算，其中高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療等5類共12個門特已實現跨省直接結算。

　　值得關注的是，慢性阻塞性肺疾病、類風濕關節炎、冠心病、病毒性肝炎、強直性脊柱炎自2025年1月1日起可實現跨省直接結算。范圍擴容后，能在廣東實現跨省直接結算的門特將達17個。

　　▲ 備注：標“★”的門特病種為可跨省直接結算門特病種，參保人備案后可在中國境內享受直接結算服務。其中慢性阻塞性肺疾病、類風濕關節炎、冠心病、病毒性肝炎、強直性脊柱炎自2025年1月1日起可實現跨省直接結算

　　《指南》規定，門特待遇認定原則上應在廣東省內具備待遇認定資質的定點醫療機構辦理。參保人跨省就醫時需享受門特待遇的，需聯系參保地醫保經辦機構將門特待遇認定信息上傳至醫保信息系統。

　　如何選定門特定點醫療機構？《指南》對此作出了明確指引：參保人就醫前按照參保地規定結合個人就醫意愿選定，可以通過“粵醫保”小程序辦理選點申請，或到選定的醫療機構現場辦理。

　　《指南》明確，參保人按規定選擇可聯網結算的醫療機構就醫可享受直接結算服務。參保人因門特異地就醫時，就醫地有相應門特病種及限定支付范圍的，執行就醫地規定；沒有相應門特病種的，定點醫藥機構及接診醫師要遵循相關病種診療規范及用藥規定合理診療。

　　02

　　廣東多數地市已支持

　　省內臨時異地就醫直接結算

　　一直以來，異地就醫和就醫待遇備受參保人關注。

　　《指南》明確，參保人在參保地外工作、居住、生活或因病情需要等原因需在參保地以外的地域就醫時，應當辦理異地就醫備案，選擇已開通聯網直接結算的醫療機構就醫，就診后即可在醫療機構通過直接結算享受醫療費用的報銷。

　　符合下列條件之一的參保人，可辦理異地就醫備案：

　　異地長期居住人員：包括異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員等長期在參保市以外工作、居住、生活的人員。

　　臨時外出就醫人員：包括異地轉診人員，因工作、旅游等原因異地急診搶救人員以及其他臨時外出就醫人員。

　　異地生育就醫人員：符合國家、省生育政策的異地就醫人員。

　　參保人可以進入“粵醫保”小程序點擊“查看更多”，點擊“異地定點醫療機構”，或進入“粵省事”小程序點擊“醫保”，點擊“異地就醫”，查詢省內、跨省異地聯網定點醫療機構。

　　同時，跨省異地就醫的也可通過“國家醫保服務平臺”APP或“國家異地就醫備案”小程序--“異地備案”模塊--“異地聯網定點醫藥機構查詢”--“異地聯網定點醫藥機構”查詢跨省異地聯網定點醫療機構。

　　▲就醫流程

　　根據《指南》，參保人異地就醫直接結算住院、門診和門特醫療費用時，原則上執行就醫地規定的支付范圍及有關規定（基本醫療保險藥品、醫療服務項目和醫用耗材等支付范圍），執行參保地規定的基本醫療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額、門特范圍等有關政策。

　　值得關注的是，廣東省內多數地市已支持其參保人省內臨時異地就醫免備案直接結算，免備案報銷比例有所降低，具體以參保地醫保部門公布為準。同時，跨省、省內跨市異地長期居住人員可以在備案地和參保地雙向享受醫保待遇。

　　來源：廣東衛生在線，轉載請注明。